Cuestionario Médico Preliminar

Seguro de Vida e Indexed Universal Life (IUL)

Tu privacidad es importante

Este cuestionario médico preliminar es confidencial y se utiliza únicamente para evaluar tu elegibilidad y perfil de riesgo. La información que proporcionas será tratada con la máxima confidencialidad de acuerdo con las leyes de protección de datos aplicables.

¿Cómo se utiliza tu información?

• Para evaluar tu elegibilidad de cobertura
• Para determinar tarifas adecuadas a tu perfil
• Para proporcionarte orientación personalizada
• Nunca será compartida sin tu consentimiento

Formulario de Evaluación Médica

Complete este cuestionario con información verdadera y detallada. Las respuestas serán utilizadas únicamente para realizar una evaluación preliminar de las opciones de seguro disponibles. Completar este formulario no garantiza aprobación, emisión de póliza, precio ni cobertura.

Información del Solicitante

Nombre Completo *

Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY) *

Número de Teléfono *

Correo Electrónico *

Dirección *

Ciudad *

Estado *

Código Postal *

Tipo de Seguro de Interés *

La cobertura es: *

Para mí Para un familiar

Nicotina y Tabaco

¿Alguna vez ha fumado o usado algún tipo de nicotina? *

Sí No

Nota: Complete la siguiente información solamente si respondió Sí.

Fecha de la última vez que fumó o utilizó nicotina (MM/DD/YYYY)

Cantidad aproximada de cigarrillos que fumaba (por día)

¿Ha utilizado nicotina durante los últimos 12 meses?

Sí No

Categoría de fumador, si corresponde

Información Familiar

Información del Padre

¿Vive su padre? *

Sí No

Edad actual del padre

Si falleció, edad del fallecimiento

Causa del fallecimiento

Información de la Madre

¿Vive su madre? *

Sí No

Edad actual de la madre

Si falleció, edad del fallecimiento

Causa del fallecimiento

Estado Actual

Instrucciones: Para cada pregunta que responda con "Sí", proporcione los detalles solicitados.

¿Utiliza o necesita silla de ruedas, andador, bastón de varias puntas, cama de hospital, máquina de diálisis, oxígeno, vehículo motorizado o elevador de escaleras? *

Sí No

¿Necesita ayuda para bañarse, comer, vestirse, ir al baño, caminar, trasladarse o mantener la continencia? *

Sí No

¿Necesita ayuda para tomar medicamentos, realizar tareas de la casa, lavar, comprar o preparar alimentos? *

Sí No

¿Actualmente toma algún medicamento? *

Sí No

Medicamento 1

Nombre del medicamento

Dosis

Frecuencia

Condición para la que fue recetado

Si toma más de un medicamento, proporciona los detalles de cada uno en los campos anteriores separados por medicamento.

Estado de Salud General

¿Cuál es tu estado de salud general? *

¿Has sido diagnosticado con alguna enfermedad crónica? *

Sí No

Si respondiste Sí, por favor especifica:

¿Actualmente tomas algún medicamento? *

Sí No

Si respondiste Sí, por favor lista los medicamentos:

Historial Médico

¿Fumas o has fumado en los últimos 12 meses? *

¿Has sido hospitalizado en los últimos 5 años? *

Sí No

Si respondiste Sí, por favor describe:

¿Has tenido alguna cirugía en los últimos 5 años? *

Sí No

Si respondiste Sí, por favor describe:

Historial Familiar

¿Algún familiar directo ha tenido cáncer? *

¿Algún familiar directo ha tenido enfermedad del corazón? *

¿Algún familiar directo ha tenido diabetes? *

Estilo de Vida

¿Con qué frecuencia haces ejercicio? *

¿Cuál es tu consumo de alcohol? *

¿Hay algo más que debamos saber sobre tu salud?

Información Adicional

Proporcione cualquier información adicional relacionada con diagnósticos, tratamientos, medicamentos, médicos, teléfonos, hospitalizaciones, estilo de vida actual u otras condiciones.

Firma Electrónica y Confirmaciones

Nombre completo *

Fecha *

Confirmo que la información proporcionada es verdadera, completa y correcta según mi conocimiento. *

Autorizo a Nadia Insurance Group a revisar esta información para realizar una evaluación preliminar y comunicarse conmigo. *

Entiendo que este cuestionario no constituye una solicitud oficial, aprobación, emisión de póliza ni garantía de cobertura. *

Los campos marcados con * son obligatorios.

Aviso Importante: Este cuestionario es una evaluación preliminar y no representa aprobación ni garantía de cobertura. La aprobación final dependerá de la revisión completa de tu historial médico y la decisión de la compañía aseguradora.

Preguntas frecuentes sobre este cuestionario

¿Cuánto tiempo tarda en completar el cuestionario?

Generalmente toma entre 5 y 10 minutos, dependiendo de tu historial médico.

¿Es confidencial mi información?

Sí, tu información es completamente confidencial y protegida bajo las leyes de privacidad aplicables. Solo se utiliza para evaluar tu elegibilidad de cobertura.

¿Qué ocurre después de completar el cuestionario?

Nuestro equipo revisará tu información y se comunicará contigo en los próximos 2-3 días hábiles para discutir las opciones disponibles.

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